内容摘要：急性肾损伤AKI）是临床常见的急危重症，尽管短期死亡率较高，但多数患者可存活至出院。此类患者出院后发生慢性肾脏病CKD）、反复AKI、心血管事件、再入院及过早死亡的风险显著升高，AKI与CKD的进展存

急性肾损伤（AKI）是指南者出临床常见的急危重症，尽管短期死亡率较高，共识丨E管理但多数患者可存活至出院。提出此类患者出院后发生慢性肾脏病（CKD）、急性建议反复AKI、肾损伤患心血管事件、院后再入院及过早死亡的核心风险显著升高，AKI与CKD的指南者出进展存在明确因果关联。当前临床对AKI出院后管理存在随访不足、共识丨E管理监测不规范、提出用药调整不及时、急性建议医患沟通不畅等诸多短板，肾损伤患国际指南虽推荐出院3个月内监测肾功能，院后但难以覆盖个体化需求。核心

欧洲肾脏协会（ERA）ERAKI工作组基于现有最佳证据，指南者出提出AKI患者出院后管理十大实用建议（图1），以患者参与和健康教育为核心，覆盖出院沟通、肾功能监测、用药优化、心血管风险管理、多学科协作等全流程，为临床构建规范化、个体化的AKI后管理路径提供权威指导。

图1. AKI后管理的十大建议

一、AKI出院后管理的核心背景与临床意义

1. AKI患者出院后的长期风险

AKI存活患者出院后面临多重不良预后风险：

肾功能层面：易进展为CKD、终末期肾病，反复发生AKI的风险显著上升；

心血管层面：心力衰竭、急性冠脉综合征、主要不良心血管事件（MACE）风险增加40%~48%；

整体预后：再入院率、全因死亡率升高，同时带来沉重的医疗经济负担。

部分风险由AKI直接导致，部分则提示患者属于高危脆弱人群，无论何种情况，规范的出院后管理均可有效改善预后。

2.现有指南与临床实践的差距

目前国际主流指南（KDIGO、NICE、ISN等）仅统一推荐AKI后3个月内评估肾功能，英国NICE指南进一步建议监测3年，但该模式存在两大缺陷：医疗体系难以承载海量AKI患者的长期随访；未根据病情严重程度、恢复情况实施分层管理，无法满足个体化需求。

二、AKI患者出院后管理的十大核心建议

1. 在AKI后提供清晰且可执行的出院沟通文件

住院后实现成功的诊疗过渡，第一步在于医院团队、初级医疗保健机构与患者之间的有效沟通。

出院小结是院内外衔接的关键，需完整记录核心信息，包括：

明确标注本次住院发生AKI，记录AKI严重程度、持续时间、可疑病因、住院诊疗经过、透析治疗情况；

标注AKI发生前基线肾功能、出院时肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）；

提供具体、可执行的指导，明确随访时间、地点、监测项目，以及RAAS抑制剂、SGLT2抑制剂等药物的重启方案；

向患者告知AKI诊断及随访计划，提升患者依从性。

清晰的出院记录可显著降低患者再入院率，弥补院间信息断层。

2. 为肾功能未完全恢复的患者安排早期随访

肾功能未恢复、急性肾脏病（AKD，AKI持续≥7天）患者属于极高危人群，其CKD、肾衰竭、死亡风险分别升高4倍、6倍、39%，需出院后数天至4周内早期随访：

动态监测波动的肾功能，以便早期重启或调整药物治疗方案；

明确肾功能未完全恢复的原因，必要时完善肾活检等检查；

早期干预以阻断AKI向CKD转化，管控心血管风险、改善长期预后。

3.AKI后常规检测尿白蛋白/肌酐比值（uACR）

蛋白尿是AKI后肾损伤持续存在的核心标志物，具备强预后价值：

AKI后新发蛋白尿发生率高达33.9%~62%，AKI后蛋白尿与肾功能恢复不良、肾病进展风险升高相关。

蛋白尿定量检测能为长期预后提供参考信息。前瞻性ASSESS-AKI研究中，患者出院3个月时的uACR对肾功能下降的预测价值优于eGFR。

当前AKI后uACR的监测频率仍然极低，住院后12个月内接受蛋白尿定量检测的患者仅12%，基线肾功能正常的人群中，AKI患者出院后90天内检测uACR的不足10%，而基线存在CKD的患者中，该比例仅为5%。

综上，鉴于uACR具备预后评估价值、检测便捷、成本低廉且能指导处方决策，将其定量检测纳入AKI后规范化诊疗流程十分必要，且具备广泛推广的空间与价值。

4.对疑似肌肉减少症患者考虑检测胱抑素C

常规肾功能评估通常基于血清肌酐和血尿素氮检测。血肌酐受肌肉量影响，重症、长期卧床、老年患者易因肌肉流失可能导致对肾功能的高估：

胱抑素C不受肌肉量干扰，可更准确评估eGFR；

出院时基于胱抑素C估算的eGFR（eGFR Cys）显著低于基于血肌酐估算值（eGFR CRE），且胱抑素C与1年死亡率独立相关；在非ICU人群中，同样存在肌肉量流失，且eGFR Cys与eGFR CRE的差异可持续至出院后数月，因此业界对肾功能恢复早期阶段的估算准确性仍存在质疑。

因此，KDIGO 2024 CKD指南推荐，当eGFR CRE准确性不足，且GFR会影响临床决策时，使用eGFR CRE-Cys（肌酐-胱抑素C联合估算GFR）。这一推荐适用于AKI恢复期、临床怀疑存在显著肌肉流失或有肌肉减少症证据的特定患者。

5.出院时或随访期间，符合指征者尽早重启指南推荐药物，尤其是RAAS抑制剂

AKI急性期常暂停RAAS抑制剂（ACEI/ARB），但长期停用会丧失心肾保护获益：约1/3患者AKI后永久停用RAAS抑制剂，停用者死亡率、心血管事件风险显著升高。

对于绝大多数有指南推荐用药指征的患者，AKI发作后应强烈考虑重启RAAS抑制剂，理想时机为出院时，若未在出院时重启，则应在出院后3个月内完成，同时需明确该场景下尚无随机试验数据支持。重启的指征为：患者无容量不足或低血压风险、血清钾≤5 mmol/L，且重启后1~2周常规复查肾功能。

6.AKI后，若存在指南推荐用药指征，应处方SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂已被充分证实可降低AKI发生风险，促进AKI后肾功能恢复。大型RCT证实，SGLT2抑制剂可使AKI风险下降23%（HR 0.77），兼顾心肾保护；回顾性研究显示，AKI后使用SGLT2抑制剂可降低死亡率、延缓CKD进展。

AKI患者中CKD、糖尿病等合并症的比例显著偏高。对AKI后人群进行指南推荐的SGLT2抑制剂用药指征筛查，可发现治疗缺口、拓展用药机会；结合CKD的诊疗定义，在出院后3个月进行筛查最为合理，而对于部分人群（如射血分数降低的心力衰竭患者），用药指征可更早明确。

7.AKI发作后全面评估并管控心血管危险因素

AKI是心血管事件的独立危险因素，AKI后心力衰竭的相对风险升高45%~48%，急性冠脉综合征/心肌梗死（MI）风险升高40%~45%，主要不良心血管事件（MACE）风险升高48%。因此，对AKI后患者需系统管理，包括：

全面评估高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等危险因素；

核查指南推荐药物的处方情况，存在用药指征的情况下，补足他汀、β受体阻滞剂等指南推荐的心血管保护药物；

重点监测心力衰竭，AKI后30天内心力衰竭再入院风险显著升高；

给出戒烟等生活方式干预建议。

8.关注AKI恢复过程中的生物-心理-社会因素

长期住院与重症疾病后的恢复过程极为复杂。患者可能面临多维度问题，包括躯体功能下降、焦虑与脆弱感、经济不确定性，以及社会层面的困扰，如生活参与能力受损、人际关系压力增加等。若患者出院时对自身AKI病史不知情、对诊断或随访要求存疑，或对康复管理存在困惑，上述问题会进一步加剧。

部分重症患者对AKI病程记忆模糊，易忽视长期管理；这些问题还可能导致患者忽视肾脏健康与长期风险管控，尤其是当患者同时存在其他慢性疾病的诊疗需求时，更易出现优先级偏移。

因此，临床上需主动沟通病情，提供心理、社会支持，包括：为患者及其家属提供更充分的健康宣教、明确随访流程与目标等。

9.为所有患者提供肾脏健康宣教，阐明“为何肾脏健康至关重要”

患者对AKI认知普遍不足、记忆不完整，《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI临床实践指南》强调，为AKI恢复期患者开展健康宣教至关重要，这是提升患者对AKI后诊疗计划依从性的核心环节。

宣教内容包括：

告知AKI的短期影响与长期风险，强调肾功能监测的重要性；

谨慎宣教“生病日规则”（指呕吐、腹泻、发热等急性疾病发作期间，暂停可能诱发或加重AKI的药物[如RAASi、利尿剂、非甾体抗炎药NSAIDs]），避免患者永久停用具有心肾保护作用的药物。该规则可能适用于部分能够可靠执行的患者，但需平衡其获益与风险。

10.多学科协作，优化随访路径

专家共识（急性疾病质量倡议）推荐，AKI后诊疗应采用多学科协作模式，需肾内科、非肾内科专科医师以及初级医疗团队共同参与。

从临床实操角度，必须认识到：在全体AKI患者中，不同患者的合并症、诊疗挑战与优先级存在差异，这些因素会影响其出院后诊疗安排，同时还会受社会环境与整体预后的进一步影响。

对于部分已在非肾内科专科接受长期随访的患者，例如合并心力衰竭、肿瘤等慢性病患者，可在原专科随访中整合肾脏健康管理，减少额外的AKI/肾内科就诊，以减轻医疗负担。

AKI患者出院前需制定多学科协作方案，明确各科室职责，实现全流程闭环管理。初级医疗在诊疗统筹中发挥着基础性核心作用。

三、AKI出院后随访的实用流程（见图2）

图2. 流程图：出院后AKI随访的实用方法

出院前

完成完整出院记录，告知患者病情，确定随访时间、地点，优化用药方案；

分层随访

高危患者（AKI 2~3期、需透析、肾功能未恢复、CKD G4~5期）：4周内肾内科/AKI专病门诊随访；

所有患者：90天内完成随访，检测eGFR、uACR，调整用药，管控心血管风险；

长期管理

根据肾功能恢复情况、蛋白尿水平、合并症，制定个体化监测频率。

四、总结与未来方向

AKI存活患者的出院后管理是降低长期不良预后的关键环节，临床需摒弃“一过性肾损伤”的认知，以十大建议为框架，构建“出院沟通-分层随访-精准监测-用药优化-多学科协作-患者教育”的全流程管理模式。

未来需进一步开展RCT研究，明确不同干预措施的获益，优化风险分层工具，探索生物标志物、肾脏MRI等新技术在预后评估中的价值，最终实现AKI后管理的精准化、规范化。

来源：Nicholas M Selby, et al. Top Ten Tips to Manage Patients after Acute Kidney Injury (AKI). Clinical Kidney Journal, sfag104,

（来源：《肾医线》编辑部）